JelölőNeve*
E-mail címe*
Jelölt orvosNeve*
Szakterülete*
Megye*
Rendelőintézet neve*
Város*
Irányítószám
Jelölés indoklása*
Fájl csatolása
trueElolvastam, megértettem és elfogadom az Adatvédelmi Tájékoztatót. Hozzájárulok, hogy a megadott személyes adataimat Goodwill Pharma az Egészségért Alapítvány (6724 Szeged Cserzy Mihály u. 32.) az e dokumentumokban írtak szerint kezelje. Jelen hozzájárulásom önkéntes, és megfelelő előzetes tájékoztatáson alapul.*
trueKijelentem, hogy a 16. életévemet betöltöttem.*
